14 отзывов
Бестеневая лампа со скидкойПодробнее
РоссияМоскваул. Говорова, д. 16, строение 6, офис 300-301
+7 (499) 7024106
+74997024106
+74997378929
+79037216719
ЭВЕНТУС
Корзина
  • ООО "ЭВЕНТУС"
  • Статьи
  • Телемедицинская кардиотокографическая компьютеризированная система для динамического наблюдения и дистанционного консультирования беременных группы высокого акушерского и перинатального риска.

Телемедицинская кардиотокографическая компьютеризированная система для динамического наблюдения и дистанционного консультирования беременных группы высокого акушерского и перинатального риска.

Телемедицинская кардиотокографическая компьютеризированная система для динамического наблюдения и дистанционного консультирования беременных группы высокого акушерского и перинатального риска.

В последнее десятилетие в России изменился основной тренд перинатальной медицины в связи с переходом на критерии живорождения с 22 недель и 500 грамм с 1 января 2012 года.

 В структуре антенатальной гибели более 60 % составляет асфиксия, вызванная различными нарушениями со стороны плаценты и/или материнского организма. В структуре постнатальных потерь первое место также принадлежит асфиксии ребенка при родах, и только потом следуют осложнения, связанные с недоношенностью, пороки развития и инфекционные осложнения [1,4].

Одним из основных критериев оценки качества работы родовспомогательных учреждений, по мнению Минздрава России, является низкие показатели антенатальной гибели. Речь, прежде всего, идет о предотвратимых случаях несвоевременного родоразрешения, когда гибели предшествовало длительное нераспознанное внутриутробное страдание, либо внезапной гибели плода без видимой причины.

В рамках определенной Президентом и Правительством РФ программы модернизации системы здравоохранения и приоритетных ее направлениях по улучшению качества и доступности специализированной медицинской помощи роженицам, а также снижения перинатальной и младенческой смертности, вопросы внедрения высоких технологий телемедицины в акушерскую практику представляются весьма актуальными.

Согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 2 октября 2009 г. № 808н, Перинатальные центры (ПЦ) должны осуществлять консультативно-диагностическую и специализированную медицинскую помощь наиболее тяжелому контингенту женщин, а также способствовать внедрению современных наукоемких технологий, направленных на снижение перинатальных потерь. Для решения данных задач в структуре ПЦ предусмотрено КД-подразделение со штатным расписанием и финансированием.

         В настоящее время наиболее значимыми для оценки функционального состояния, дистресса и гипоксии плода являются допплерографическое исследование и кардиотокография. Первый метод позволяет оценить адекватность кровотока в сосудах матки, плаценте, пуповины и крупных сосудах детеныша. Данный метод обеспечивает раннюю диагностику начальной стадии нарушения кровотока. Метод обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Допплерография требует дорогостоящего оборудования и высоквалифицированных специалистов. Метод, как правило, широко применяется только в акушерских учреждениях третьего и второго уровней.

         Оптимальным способом определения нарушений сердечной деятельности плода во время беременности является кардиотокография, но имеющееся классические фетальные мониторы делают необходимым посещение лечебного учреждения. Федеральным стандартом медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности наблюдение за состоянием плода ограничено двумя кардиотокограммами. Известно, что прогностическая ценность КТГ не превышает 10–14 дней, а вероятность ошибки при анализе кривой превышает 20 %. Предложенный автоматический анализ КТГ (Dawes G.S., Redman C.W.G., Демидов В.Н.) позволил снизить вероятность ошибки до 14–15 % [2].

            Большое число ошибочных заключений о функциональном состоянии, наличии и степени тяжести гипоксии связано с низкими функциональными и техническими характеристиками мониторов, отсутствием акушеров, прошедших курс обучения методике проведения КТГ исследования, а также небольшим опытом врачей ЦРБ и отдаленных консультаций в интерпретации кривых КТГ в трудных акушерских ситуациях.

           Поскольку даже полный биофизический профиль не доказал своей надежности в диагностике дистресса и гипоксии в метаанализе Сochrane [5], становится понятным, что основная проблема состоит не только в точности измерения различных параметров КТГ, но и в кратности динамического наблюдения. Распространенная практика в России в настоящее время – госпитализация в отделение патологии при подозрении на плацентарную недостаточность, дистресс и гипоксию.                            

           Плацентарная недостаточность – один из наиболее частых диагнозов, выставляемых в антенатальном периоде [1]. Обследование в стационаре за 10–14 дней позволяет снять данный диагноз, но женщина провела это время в больнице, была «изъята» из домашней обстановки и без сомнения контаминирована госпитальными штаммами инфекции. Это делает госпитализацию данной пациентки и затраты на нее как минимум необоснованными. Выходом из данной ситуации может быть применение замещающих стационар технологий. Для повышения эффективности таких технологий должны быть созданы специальные инструменты, разработка которых позволит обеспечить непрерывный адекватный контроль состояния плода, сократить до минимума промежуток времени от ухудшения состояния до оказания экстренной медицинской помощи.

         По мнению сотрудников Сибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Томского Центра перинатального здоровья и Сибирской клинической больницы [4], а также сотрудников Университетского госпиталя Орхуса (Дания 2015), практическому здравоохранению нужен максимально экономичный метод динамического наблюдения за состоянием плода, который обладал бы оптимальным соотношением чувствительности и специфичности, при этом не требовал нахождения женщины в стенах лечебного учреждения. Это позволит значительно снизить число случаев антенатальной гибели, в первую очередь – вне стационара. В докладе О ТЕЛЕМЕДИЦИНЕ (30 сентября 2015 г.) изложен отчет о межрегиональном и межсекторальном крупномасштабном проекте в Дании - K.I.H. projektet - Klinisk Integreret Hjemmemonitorering. [5], В докладе, в том числе, сообщение о том, что телемедицина принесла существенное улучшение показателей в группе женщин с осложнениями. Стоимость лечения в случаи преждевременной разрыве мембраны в телемедицинском проекте KIH снижена на 77%. Особенность проекта - использование оборудования, зарегистрированного и в России - коммерческий трансабдоминальный фетальный ЭКГ монитор Monica AN24, производства Monica Healthcare (Великобритания).

         Очень важным отличием этого монитора является регистрация ЧСС плода из R-R интервалов ЭКГ плода, что ранее было возможным только инвазивным методом, путем наложения скальп-электрода в родах. Данный метод исключает воздействие УЗ допплера на ткани плода, что снимает ограничение в частоте и длительности КТГ мониторинга.

         На сегодняшний день имеется уникальный опыт использования специализированной акушерской машины скорой помощи в Ленинградской области. Руководитель проекта, заведующая отделением патологии беременности областной клинической больницы, главный акушер-гинеколог Ленинградской области Ханталина Г.М., при поддержке главного врача и администрации больницы установили в специализированную машину скорой помощи оборудование, которое позволяет проводить акушерам полноценное кардиотокографическое исследование в условиях отдаленного вызова. Акушеры вооруженные портативным трансабдоминальным ЭКГ монитором смогут проводить КТГ исследования в условиях фельдшерско-акушерского пункта, ЦРБ или на дому. Получив результат КТГ исследования, акушер принимает решение, оставить пациентку в ЦРБ, дав рекомендации или госпитализировать в акушерский стационар. При транспортировке в машине скорой помощи продолжается КТГ мониторинг, и врачи передают клиента в стационар с полным пакетом информации, отраженной как на бумажном носителе, так и в электронном виде.

Надежды на внедрение кардиотокографической системы дистанционного консультирования:

  •  оптимизация потоков пациенток из отдаленных ЦРБ и женских консультаций в Перинатальный центр за счет направления только тех беременных, у которых выявлены нарушения состояния плода;
  •  своевременное выявление беременных с нарушением функционального состояния на уровне отдаленных ЦРБ, женских консультаций и др.;
  •  существенное повышение точности и своевременности диагностики метаболического ацидоза на ранней стадии развития патологического процесса;
  •  повышение качества помощи в трудных случаях там, где возможностей обычных медучреждений и роддомов недостаточно.

Система дистанционного консультирования будет способствовать внедрению в акушерскую практику региональных Перинатальных центров новых организационных технологий (стандартизация пренатальной диагностики, трехуровневая система оказания медицинской помощи, телемедицина - дистанционное консультирование, централизация родов с высокой степенью риска). Внедрение наукоемких технологий, несомненно, должно привести к снижению перинатальной заболеваемости и смертности в группе беременных высокого риска.

Список использованной литературы

1. Айламазян Э.К., Радзинский В.Е., Кулаков В.И., Савельева Г.М.  Акушерство. Национальное руководство. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1197 c.

2. Демидов В.Н., Логвиненко А.В., Сигизбаева И.К. Значение некоторых новых принципов расчета и анализа кардиотокограмм в оценке состояния плода во время беременности // Акушерство и гинекология. – 1983. – № 10. – С. 38–41.

3. Макаров И.О., Юдина Е.В. Кардиотокография при беременности и в родах. – 2-е. изд. – М.: «МЕДпресс-информ», 2013. – 112 с.

4. Юрьев С.Ю., Мустафина Л.Р., Немцева Т.Н., Кийко Я.В., Михеенко Г.А.

Перспективные способы оценки состояния кардиорегуляторной системы плода.

//FUNDAMENTAL RESEARCH,  2014, -№ 10, 1840-1843.

5. Klinisk Integreret Hjemmemonitorering (KIH): Slutrapportering til Fonden for Velfærdsteknologi Forfattere: Anne Lee og Marianne Sandvei fra Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning ved Syddansk Universitet, Tina Hosbond fra Socialstyrelsen, Jan Petersen og Kirsten Ravn Christiansen fra MedCom Udgivet af: MedCom, Forskerparken 10, 5230 Odense M, i samarbejde med Region Midtjylland og Region Hovedstaden. Udgivelsesdato: August 2015